En France, l’ergothérapie exercée en libéral n’est pas inscrite dans la nomenclature des actes remboursés par la Sécurité sociale. Un bilan d’ergothérapie prescrit par un médecin et réalisé en cabinet libéral ne donne donc pas lieu, en principe, à un remboursement de l’Assurance maladie. Cette règle de base, peu lisible pour les patients, cache des exceptions récentes et des dispositifs parallèles qui changent la donne selon le profil du patient, son âge et le cadre dans lequel il consulte.
Bilan ergothérapie en libéral : pourquoi la Sécurité sociale ne rembourse pas
L’ergothérapeute libéral ne bénéficie pas d’un conventionnement avec l’Assurance maladie. Concrètement, même avec une ordonnance, la CPAM ne verse rien au patient qui consulte en cabinet de ville. Les tarifs sont libres et varient selon la durée de l’évaluation, la complexité du profil et l’éventuel déplacement à domicile.
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En revanche, lorsque l’ergothérapie est pratiquée dans un cadre hospitalier, en centre de rééducation ou au sein d’un établissement médico-social, les actes sont intégrés au budget de la structure. Le patient n’avance rien : le bilan comme les séances sont couverts par le financement global de l’établissement. C’est la distinction la plus structurante et la moins bien comprise par les familles.
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Forfait intervention précoce et TND : le bilan ergothérapie remboursé pour les enfants
Le dispositif qui a le plus changé la situation concerne les enfants présentant des troubles du neurodéveloppement (TND). Dans le cadre du Service de repérage et d’intervention précoce du handicap (SRP), les bilans d’ergothérapie sont rémunérés sur une base forfaitaire nationale de 140 euros. Ce montant, identique à celui appliqué aux psychomotriciens, est pris en charge sans reste à charge pour la famille.
Ce forfait couvre les enfants orientés par un médecin vers un parcours de repérage précoce. Il ne s’applique pas à toutes les situations : le parcours doit être coordonné par une plateforme de coordination et d’orientation (PCO) ou s’inscrire dans le cadre du SRP. Les familles qui consultent un ergothérapeute libéral hors de ce circuit ne bénéficient pas de cette prise en charge.
Conditions pour accéder au forfait
- L’enfant doit être orienté par un médecin (généraliste, pédiatre, médecin scolaire) vers une plateforme de coordination et d’orientation
- L’ergothérapeute doit exercer dans le cadre conventionné du dispositif SRP, avec un engagement auprès de la CPAM
- Le bilan doit s’inscrire dans un parcours de repérage ou d’intervention précoce, pas dans un suivi isolé
Ce dispositif a permis à de nombreuses familles d’accéder à un bilan sans avancer de frais, mais les retours terrain divergent sur les délais d’accès aux plateformes, qui varient fortement d’un département à l’autre.
Proposition de loi 2024 : vers un remboursement des bilans en libéral pour les mineurs
Un texte législatif adopté en première lecture à l’Assemblée nationale en 2024 pourrait modifier durablement le paysage. Cette proposition de loi vise à créer un article L.162-64 du Code de la Sécurité sociale, organisant la prise en charge par l’Assurance maladie des séances d’ergothérapie en libéral pour les mineurs atteints de certains troubles du neurodéveloppement.
Le texte prévoit que cette prise en charge serait conditionnée à une prescription médicale et à l’existence d’une convention entre l’ergothérapeute et la CPAM. Si la navette parlementaire aboutit, le bilan d’ergothérapie en libéral deviendrait remboursable pour les enfants, ce qui représenterait un changement de paradigme pour une profession historiquement exclue du conventionnement.
À ce stade, le texte n’a pas encore été adopté définitivement. Les données disponibles ne permettent pas de confirmer un calendrier d’entrée en vigueur.
MDPH, ALD et aides complémentaires : les autres leviers de prise en charge
Pour les adultes comme pour les enfants hors parcours TND, la prise en charge passe par d’autres circuits. La MDPH (Maison départementale des personnes handicapées) peut financer un bilan ergothérapique dans le cadre d’un dossier de demande d’aides, notamment pour une prestation de compensation du handicap (PCH).
Un bilan ergothérapique bien documenté renforce un dossier MDPH. Il sert à objectiver les limitations fonctionnelles et à justifier des aménagements du logement, du poste de travail ou des aides techniques. Le bilan n’est pas remboursé directement par la MDPH, mais son coût peut être intégré aux frais pris en compte dans le plan de compensation.
Le cas des ALD et des structures médico-sociales
Les patients en affection de longue durée (ALD) bénéficient d’une prise en charge à 100 % pour les soins liés à leur pathologie. Si l’ergothérapie est réalisée dans un cadre hospitalier ou en centre de rééducation, elle est couverte. En libéral, l’ALD ne déclenche pas de remboursement pour l’ergothérapie, ce qui crée une inégalité d’accès selon le lieu de prise en charge.
Mutuelle santé et ergothérapie : ce que couvrent les complémentaires
Face à l’absence de remboursement par la Sécurité sociale en libéral, certaines mutuelles proposent une prise en charge sous forme de forfait annuel dédié aux médecines complémentaires ou aux actes non remboursés. Le niveau de couverture varie considérablement d’un contrat à l’autre.
- Les forfaits les plus courants couvrent un montant annuel plafonné, souvent insuffisant pour un suivi régulier
- Certaines complémentaires distinguent le bilan initial (mieux couvert) des séances de suivi
- Les contrats haut de gamme ou spécialisés en famille peuvent inclure un poste spécifique pour l’ergothérapie
- Vérifier les conditions : certaines mutuelles exigent une prescription médicale même si la Sécurité sociale ne rembourse pas
Avant de consulter un ergothérapeute en libéral, contacter sa mutuelle pour connaître le plafond exact et les justificatifs attendus reste la démarche la plus fiable.
Le remboursement des bilans d’ergothérapie reste fragmenté entre plusieurs dispositifs qui ne communiquent pas toujours entre eux. Le forfait intervention précoce a ouvert une brèche pour les enfants, et la proposition de loi de 2024 pourrait l’élargir si le texte aboutit. Pour les adultes en libéral, la prise en charge repose encore sur la mutuelle ou sur un montage MDPH, ce qui demande aux patients de naviguer entre plusieurs interlocuteurs pour reconstituer un financement complet.
